जन स्वास्थ्य शिविर - जिला शिवपुरी
Public Health Camp - District Shivpuri
मध्य प्रदेश सरकार | Government of Madhya Pradesh
17 मार्च से 24 मार्च 2026 | 17 March to 24 March 2026
व्यक्तिगत विवरण | Personal Details
मरीज का पूरा नाम | Patient's Full Name
पिता/पति का नाम | Father/Husband Name
आयु | Age
लिंग | Gender
चुनें | Select
पुरुष | Male
महिला | Female
अन्य | Other
श्रेणी | Category
चुनें | Select
General
OBC
SC
ST
Others
मोबाइल नंबर | Mobile Number
केवल 10 अंक | Only 10 digits
रक्त समूह | Blood Group
चुनें | Select
A+
A-
B+
B-
O+
O-
AB+
AB-
Unknown
आधार नंबर | Aadhar Number
Optional / वैकल्पिक
आयुष्मान कार्ड नंबर | Ayushman Card Number
Optional / वैकल्पिक
सहायक/अटेंडेंट जानकारी | Attendant Information
सहायक का नाम | Attendant
मोबाइल नंबर | Mobile Number
रिश्ता | Relationship
चुनें | Select
बेटा | Son
बेटी | Daughter
पति/पत्नी | Spouse
पिता | Father
माता | Mother
भाई | Brother
बहन | Sister
रिश्तेदार | Relative
पड़ोसी | Neighbor
दोस्त | Friend
अन्य | Other
मौजूदा स्वास्थ्य समस्या | Existing Medical Conditions
क्या रोगी को कोई मौजूदा बीमारी/स्वास्थ्य समस्या है?
नहीं
हाँ
मौजूदा बीमारियाँ / स्वास्थ्य समस्याएँ
कॉमा से अलग करें, उदा: Diabetes, High BP, Asthma
वर्तमान में ली जा रही दवाएं
उदा: Metformin 500mg दिन में दो बार
एलर्जी (यदि कोई हो)
उदा: Penicillin, Dust, Pollen, Nuts
पिछली सर्जरी / अस्पताल में भर्ती
उदा: Appendectomy in 2015, Hospitalized for Pneumonia in 2020
धूम्रपान / शराब की आदत
चुनें | Select
नहीं | None
धूम्रपान | Smoking
शराब | Alcohol
दोनों | Both
पहले धूम्रपान करते थे | Past Smoker
कभी-कभी | Occasional
संपर्क एवं पता विवरण | Contact & Address Details
रोगी का निवास स्थान | Patient Residence
शिवपुरी जिले के निवासी
Resident of Shivpuri District
अन्य जिले के निवासी
Resident of Other District
क्षेत्र प्रकार | Area Type
ग्रामीण
Rural
शहरी
Urban
गाँव | Village
जनपद पंचायत | Janpad Panchayat
चुनें | Select
Shivpuri
Pohari
Bairad
Narwar
Kolaras
Badarwas
Rannod
Karera
Pichhore
Khaniadhana
पूरा पता | Complete Address
Optional / वैकल्पिक
शहरी क्षेत्र | Urban Area
नगर पालिका | Nagar Palika
चुनें | Select
Shivpuri Nagar Palika
Kolaras Nagar Parishad
Karera Nagar Parishad
Khaniyadhana Nagar Parishad
Bairad Nagar Parishad
Badarwas Nagar Parishad
Narwar Nagar Parishad
Pohari Nagar Parishad
Pichhore Nagar Parishad
Magrouni Nagar Parishad
Rannod Nagar Parishad
पूरा पता | Complete Address
Optional / वैकल्पिक
जिला | District
चुनें | Select
Agar Malwa
Alirajpur
Anuppur
Ashoknagar
Balaghat
Barwani
Betul
Bhind
Bhopal
Burhanpur
Chhatarpur
Chhindwara
Damoh
Datia
Dewas
Dhar
Dindori
Guna
Gwalior
Harda
Hoshangabad
Indore
Jabalpur
Jhabua
Katni
Khandwa
Khargone
Mandla
Mandsaur
Morena
Narsinghpur
Neemuch
Niwari
Panna
Raisen
Rajgarh
Ratlam
Rewa
Sagar
Satna
Sehore
Seoni
Shahdol
Shajapur
Sheopur
Sidhi
Singrauli
Tikamgarh
Ujjain
Umaria
Vidisha
गाँव / शहर | Village / City
पूरा पता | Complete Address
कृपया पूरा पता दर्ज करें | Please enter complete address
रेफरल विवरण | Referral Details
क्या रोगी को रेफर किया गया है?
नहीं (स्वयं आए)
हाँ (रेफर किया गया)
रेफर किया गया
रेफरल प्रकार
चुनें
आशा कार्यकर्ता
डॉक्टर
प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्र
सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र
अन्य कैंप | Other Camp
अन्य
डॉक्टर का नाम | Doctor Name
निदान | Diagnosis
सलाह | Advice
विशेषज्ञता | Expertise Required
विशेषज्ञता / Expertise Required
चुनें / Select
सामान्य चिकित्सा / General Medicine
बाल रोग / Pediatrics
स्त्री रोग / Gynecology
हड्डी रोग / Orthopedics
दंत चिकित्सा / Dental
नेत्र रोग / Ophthalmology
नेत्र शल्य चिकित्सा / Eye Surgery
त्वचा रोग / Dermatology
हृदय रोग / Cardiology
मानसिक स्वास्थ्य / Psychiatry
जठरांत्र रोग / Gastroenterology
न्यूरोलॉजी / Neurology
ऑन्कोलॉजी / Oncology
रेडियोलॉजी / Radiology
यूरोलॉजी / Urology
श्वसन रोग चिकित्सा / Respiratory Medicine
कान-नाक-गला रोग / ENT
कैंसर / Cancer
शल्य चिकित्सा / Surgery
विकलांगता सहायता | Disability Aid
क्या रोगी को विकलांगता सहायता की आवश्यकता है?
नहीं
हाँ
कृत्रिम अंग, व्हीलचेयर, बैसाखी
आवश्यक सहायता | Aid Required
चुनें | Select
कृत्रिम हाथ | Artificial Hand
कृत्रिम पैर | Artificial Leg
बैसाखी | Crutches
ट्राईसाइकिल (बैटरी) | Tricycle (Battery)
चश्मा | Spectacles
अतिरिक्त विवरण | Additional Details
नमूना: - दाहिना पैर, आकार 8 कृत्रिम पैर की आवश्यकता।
अपंगता प्रकार | Disability Type
चुनें | Select
शारीरिक | Physical
दृष्टि | Visual
बहु-अपंगता | Multiple
अपंगता प्रमाणपत्र नंबर | Disability Certificate No.
पंजीकरण करें | Register Patient
साफ करें | Clear Form